Anno XII, Numero 1 - marzo 2018
- Conservanti nei colliri: un rischio evitabile
I conservanti presenti nella maggior parte dei colliri hanno la funzione di prevenire la contaminazione batterica e fungina; il loro utilizzo nei prodotti per impiego topico oftalmico si è rapidamente diffuso a partire dalla metà degli anni '40.
I derivati mercuriali, inizialmente utilizzati, sono stati progressivamente sostituiti dai sali di ammonio quaternario; tra questi, un ruolo di primo piano spetta indubbiamente al benzalconio cloruro (BAK), presente in gran parte delle formulazioni oftalmiche antiallergiche a concentrazioni comprese tra 0,04 e 0,02%.
L'uso ripetuto di queste sostanze non ha però avuto solo effetti positivi: nel corso degli anni è emerso con chiarezza sempre maggiore che i conservanti svolgono un ruolo chiave nella maggior parte degli effetti indesiderati indotti dai farmaci oftalmici.
Un problema sottostimato
La tossicità dei conservanti è stata a lungo sottovalutata, e ancora oggi non tutti gli oftalmologi la prendono nella dovuta considerazione, probabilmente perché le eventuali reazioni oculari immediate sono solitamente modeste e vengono considerate trascurabili in confronto all'efficacia del trattamento; le più temibili reazioni avverse (Tab. 1) compaiono dopo somministrazioni dei colliri ripetute e per periodi prolungati, come nel caso del trattamento dell'ipertensione oculare, dell'occhio secco o della congiuntivite allergica. Particolarmente a rischio risultano i soggetti che hanno già una malattia della superficie oculare e quelli trattati con più farmaci, come i portatori di glaucoma.
Tabella 1. Conseguenze delle reazioni oculari gravi causate da conservanti
Adattata da Baudouin et al. 2010
?? stato dimostrato che i conservanti possono esercitare la loro tossicità anche a basse concentrazioni e a livello subclinico; a essere colpite non sono soltanto le strutture superficiali (congiuntiva, cornea, film lacrimale) ma anche quelle profonde (trabecolato, cristallino, retina) (Fig. 1).
Figura 1. Strutture anatomiche fondamentali dell'occhio.
Tossicità del benzalconio cloruro
- danni diretti all'epitelio corneale e congiuntivale
- induzione di reazioni immunoallergiche
- effetto detergente, comune a tutti gli ammoni quaternari, che causa perdita di stabilità del film lacrimale.
Soprattutto a causa quest'ultimo effetto, l'istillazione oculare quotidiana di BAK, ripetuta per mesi o anni, induce la dissoluzione dello strato lipidico del film lacrimale, determinando, o aggravando, un quadro di secchezza oculare.
La somministrazione prolungata di BAK risulta dannosa anche per le strutture della cornea, della congiuntiva e dei tessuti annessi, come le palpebre. Il grado di tossicità è strettamente dipendente dalla concentrazione di questo conservante (Tab. 2) e direttamente proporzionale alla durata dell'esposizione.
Tabella 2. Tossicità congiuntivale e corneale di BAK
Adattata da Vaede et al. 2010
- sindrome dell'occhio secco
- allergia oculare
- disfunzione delle ghiandole di Meibomio (ghiandole sebacee situate all'interno delle palpebre)
- chirurgia oculare (cataratta, refrattiva, chirurgia del glaucoma).
Non va sottovalutato, inoltre, che le reazioni avverse correlate alla presenza di conservanti possono compromettere l'efficacia del trattamento oculare in termini di aderenza al trattamento.
Gli oftalmologi dovrebbero quindi valutare i rischi e i benefici dei farmaci oftalmici prima di iniziare la terapia, individuare i dosaggi minimi necessari per conseguire un beneficio terapeutico e monitorare i pazienti per le malattie della superficie oculare.
I colliri senza conservanti
Numerosi studi clinici hanno confermato che l'eliminazione del BAK rappresenta un beneficio sostanziale per la superficie oculare dei pazienti dal momento che consente di migliorare la tollerabilità e, di conseguenza, l'aderenza al trattamento, con un esito clinico più favorevole e una riduzione dei costi correlata alla ridotta frequenza delle visite.
Partendo da questi presupposti, l'industria farmaceutica ha sviluppato formulazioni prive di conservanti da impiegare fin dalle fasi iniziali della terapia. ?? iniziata quindi la produzione dei colliri monodose che, utilizzati per una singola applicazione, non richiedono l'uso dei conservanti; queste formulazioni, tuttavia, sono gravate da costi eccessivi, e la scarsa maneggevolezza dei dispenser è penalizzante soprattutto per gli anziani e per le persone con disabilità.
La ricerca si è quindi orientata verso sistemi in grado di garantire la sicurezza delle soluzioni oftalmiche multidose senza l'aggiunta di conservanti. In questo contesto è stato sviluppato il dispositivo a conservazione meccanica ABAK®, un sistema di filtrazione (Fig. 2) che permette il mantenimento della sterilità di un farmaco oftalmico multidose fino a 3 mesi dopo la prima apertura, con risultati di alta tollerabilità ed economicità del prodotto.
Figura 2. Nel sistema ABAK® una membrana anti-microbica con porosità di 0,2 micron protegge il collirio dalla contaminazione dei microrganismi.
Questo sistema si è dimostrato efficace nei confronti di concentrazioni batteriche anche elevate. Un'indagine che ha valutato la facilità di impiego e l'accettabilità globale del sistema ABAK® rispetto ad altri metodi di somministrazione (multidose con conservanti o monodose) ha evidenziato una buona maneggevolezza e un grado elevato di accettabilità di questo dispositivo (Fig. 3).
Elaborazione dati testuali Gabisson P et al. 2011
Figura 3. Facilità di impiego del sistema ABAK®.
Colliri e conservanti: quale impatto per il paziente allergico?
L'incidenza delle diverse forme di allergie a carico dell'occhio (Tab. 4) è in continua crescita nei Paesi industrializzati, sia come forme isolate, sia come corollario di altre manifestazioni allergiche quali asma o rinite.
Tabella 4. Principali forme di congiuntivite allergica
L'approccio terapeutico alla congiuntivite allergica deve essere tempestivo per evitare che il problema diventi irreversibile; questa condizione ha infatti la tendenza a diventare cronica a causa dello stimolo allergico ripetuto o del progressivo squilibrio del film lacrimale e della superficie oculare.
Principale scopo del trattamento è calmare l'infiammazione e prevenire le eventuali complicazioni.
Il trattamento delle diverse forme prevede l'impiego prolungato di farmaci topici a base di antistaminici e molecole con proprietà stabilizzanti dei mastociti.
Uno studio prospettico di coorte (Beden et al. 2004) ha analizzato la comparsa di eventi avversi in 3090 pazienti che usavano colliri con o senza conservanti per la congiuntivite allergica. Nei pazienti che usavano colliri con conservanti le reazioni avverse sono state più frequenti e l'aderenza al trattamento è stata inferiore (Tab. 5).
Tabella 5. Reazioni avverse e aderenza al trattamento correlate all'uso di farmaci per la congiuntivite allergica con e senza conservanti
Le soluzioni oftalmiche senza conservanti dovrebbero pertanto rappresentare la prima scelta nel trattamento della congiuntivite allergica per ridurre gli effetti avversi a carico della superficie oculare; in questo ambito, il sistema ABAK® rappresenta una efficace alternativa alle confezioni monodose senza conservanti per la sua facilità d'uso, a vantaggio dell'accettabilità da parte del paziente e, di conseguenza, dell'outcome della terapia.
Bibliografia
- Baudouin C et al. Preservatives in eye drops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res 2010;29:312-34.
- Beden et al. [A comparative study of the ocular tolerance after administration of antiallergic eye drops with or without a preservative] Therapie 2004;59:259-64.
- Gabisson P et al. Handiness and acceptability of the new Abak bottle in chronically treated patients. A cross-sectional, retrospective and multicentre study. Ann Pharm Fr 2011; 69:22-9.
- Vaede D, et al. [Preservatives in eye drops: toward awareness of their toxicity]. J Fr Ophtalmol 2010;33(7):505-24.
