On Medicine

Anno XI, Numero 2 - giugno 2017

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IL PARERE DELLO SPECIALISTA

La rinosinusite

Alloesio F

Introduzione


La rinosinusite è una patologia infiammatoria che interessa la mucosa nasale e quella sinusale, si presenta frequentemente sia negli adulti che nella popolazione pediatrica e rappresenta uno dei principali motivi di consultazione del Medico di Medicina Generale, del Pediatra e dello specialista in Otorinolaringoiatria. Proprio per la frequenza e le conseguenti implicazioni sociali, sanitarie e lavorative, la rinosinusite dev’essere diagnosticata, inquadrata e trattata correttamente e nei tempi dovuti; il non applicare una o più delle fasi citate potrebbe in alcuni casi creare importanti complicanze nei distretti confinanti, comportando lo sviluppo di patologie anche molto gravi a carico dell’encefalo e degli occhi. Le rinosinusiti possono presentarsi in forme diverse e devono essere diagnosticate in base ai sintomi, al comportamento e all’evoluzione, pertanto per ognuna di esse è necessario adottare la giusta e più appropriata condotta terapeutica. Il fine che lo specialista deve proporsi con la strategia medica e/o chirurgica è innanzitutto quello di migliorare la qualità di vita del paziente. Dal punto di vista anatomico le mucose delle fosse nasali sono delle estensioni che fuoriescono dalle cavità sinusali e tappezzano le pareti nasali, composte medialmente dal setto (osteo-cartilagineo) e lateralmente dai turbinati (inferiore, medio, superiore e, talvolta, supremo) e dalle cavità, chiamate seni paranasali (mascellari, etmoidali, frontali e sfenoidali), collegate alle fosse nasali attraverso i loro osti di comunicazione. Attualmente si tende a far rientrare nel termine “rinosinusite” anche le forme di flogosi delle mucose nasali che sino a qualche anno fa venivano definite come “rinite acuta”. La patologia infiammatoria interessa infatti non solo le mucose nasali, ma anche quelle dei seni paranasali. Le moderne tecniche diagnostiche, che si avvalgono dell’impiego delle fibre ottiche, ci confortano ogni giorno sull’esatta interpretazione di queste realtà. È innanzitutto importante conoscere la fisiologia relativa alla ventilazione, al drenaggio e al meccanismo di difesa che si esplica a livello delle cavità paranasali contro gli agenti patogeni; solo così si potrà interpretare correttamente le dinamiche che portano allo sviluppo di condizioni patologiche e, conseguentemente, attuare la terapia più corretta. Dobbiamo considerare che il benessere delle mucose dei seni paranasali dipende in modo particolare dalla loro ventilazione: a ogni atto inspiratorio che noi compiamo, infatti, l’aria che entra attraverso le fosse nasali, per una variazione di pressione, dovrebbe fuoriuscire dalle cavità paranasali attraverso gli osti e i condotti ivi presenti, permettendo così la rimozione del muco. Durante l’espirazione, invece, dovrebbe verificarsi il fenomeno contrario, cioè l’ingresso di aria nelle cavità paranasali. Il regolare flusso di aria nei seni paranasali, la corretta ossigenazione dei medesimi e la rimozione continua del muco prodotto dalle cellule mucipare rappresentano i meccanismi fisiologici che garantiscono l’integrità della mucosa stessa. L’insorgenza delle rinosinusiti è dovuta pertanto a diversi aspetti patogenetici, che possiamo ricondurre a:

  1. ostruzione degli osti di comunicazione;
  2. difetti del trasporto muco-ciliare;
  3. alterazioni qualitative e quantitative del muco.

Ostruzione degli osti di comunicazione


Gli osti sono strutture anatomiche di piccole dimensioni, tubulari, con un diametro variabile da 1,2 mm (per quelli delle cellule etmoidali) a 2,4 mm (per quelli mascellari). La loro ostruzione può essere provocata da fattori meccanici come la deviazione del setto, una poliposi nasale, eventuali neoplasie, la presenza di corpi estranei o di malformazioni anatomiche congenite; ma più frequentemente essa può dipendere da una condizione infiammatoria come la rinite, la rinoadenoidite, una rinite vasomotoria o allergica, o ancora essere legata a patologie di altra natura come la fibrosi cistica, malattie del collagene o riniti iatrogene (medico-chirurgiche). Tutte le condizioni patologiche sopra citate provocano infatti edema della mucosa e, in particolar modo, del meato medio dove sboccano gli osti dei seni principali (mascellari, etmoidali anteriori e frontali).


Difetti del trasporto muco-ciliare


La mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali è costituita da diversi strati cellulari, tra cui figurano le cellule cosiddette ciliate, dotate cioè di “ciglia” che, mediante un movimento continuo e ritmico a una frequenza media di 500 battiti al minuto (quando la mucosa è integra), tendono a far avanzare lo strato mucoso sovrastante secondo un fenomeno definito “trasporto muco-ciliare”. Alcuni difetti di questo meccanismo possono essere dovuti a patologie congenite (sindrome delle cilia immobili, sindrome di Kartagener, fibrosi cistica) o più frequentemente possono essere indotte da continue infezioni batteriche, virali e/o micotiche.
Il risultato di un trasporto muco-ciliare insufficiente è l’accumulo di secrezioni mucose che favoriscono l’impianto e la proliferazione di abbondante flora batterica, con il concorso di numerose cellule che intervengono nel processo infiammatorio, in particolare i granulociti neutrofili.


Alterazioni qualitative e quantitative del muco


Non meno importante è l’ipersecrezione delle ghiandole mucipare, che appaiono quasi sempre in fase di mutazione metaplasica, associata al rallentamento o blocco del trasporto muco-ciliare; questa condizione è all’origine dell’incremento della viscosità del secreto e della variazione del pH, che tende a una maggiore acidità con conseguente aumento dell’ostruzione degli osti, originando così un circolo vizioso (ciclo sinusale patologico) che si manifesta come patologia sinusitica.



Il quadro diagnostico


Come già detto precedentemente, è metodologicamente più corretto, nonché ormai accettato da tutta la comunità scientifica, definire la patologia rinitica come “rinosinusite”, anche perché nella quasi totalità dei casi di rinite è presente anche un quadro sinusitico.
La rinosinusite, compresa la poliposi nasale, presenta due o più dei seguenti sintomi, in grado differente a seconda della gravità della patologia:

  1. ostruzione/congestione nasale;
  2. rinorrea anteriore/posteriore;
  3. dolore/pressione facciale;
  4. riduzione o perdita dell’olfatto.


Alla Tomografia Computerizzata (TC) questi soggetti presentano inoltre segni di modificazione della mucosa del complesso ostiomeatale e/o dei seni paranasali.
La gravità della rinosinusite viene valutata mediante una scala numerica che va da 0 (nessun fastidio) a 10 (massimo fastidio) ed è il paziente stesso a indicare il livello numerico di “gravità” della rinosinusite. Nello specifico, per valori compresi tra 0 e 3 la rinosinusite si definisce “lieve”, da 3 a 7 “moderata” e da 7 a 10 “severa”. Secondo questo criterio la rinosinusite può essere altresì classificata a seconda della durata della sintomatologia in: acuta, se si risolve completamente senza più alcun sintomo nel giro di 12 settimane, oppure cronica (persistente) nel caso in cui la sintomatologia si protragga oltre la dodicesima settimana.
Come già considerato, il complesso ostiomeatale riveste un’importanza primaria nel mantenimento dell’integrità delle cavità paranasali. Una riduzione del calibro dell’ostio con aumento della stasi del muco, per diminuito drenaggio o per un’alterazione della sua viscosità, o ancora un difetto nel movimento delle cilia, possono essere all’origine di una rinosinusite, che può cronicizzarsi qualora questo circolo vizioso, complicato dalla sovrapposizione microbico-micotica, non venga tempestivamente interrotto.
Il più delle volte i polipi nasali e la rinosinusite cronica sono spesso valutati come unica entità, nonostante esistano differenze morfologiche oggettive ben evidenti e perché la recidiva di poliposi, anche dopo un netto miglioramento apportato dalla terapia chirurgica, sia cosa piuttosto frequente.
L’incidenza della rinosinusite acuta virale (ovvero il comune raffreddore) non è facilmente valutabile poiché, essendo considerato uno stato di lieve anomalia del benessere, solitamente non richiede consulto medico; si considera comunque che in un soggetto adulto si verifichino circa tre episodi di rinosinusite acuta virale all’anno, mentre in età pediatrica la frequenza di questa condizione sale addirittura a 7-10 episodi all’anno. Per le forme di rinite batterica i dati a disposizione sono più certi per via della maggior durata di queste infezioni. Sembra comunque che alcune forme di rinosinusite esordiscano come virali per poi essere complicate nel corso della malattia da infezione batterica. I batteri più frequentemente isolati dai seni mascellari di soggetti con rinosinusite acuta non virale sono lo Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus influenzae e la Moraxella catarrhalis: quest’ultima in particolare è il più frequente patogeno isolato nelle sinusiti acute batteriche in età pediatrica.
I risultati di studi condotti negli ultimi quindici anni sono concordi nell’affermare che la componente di infiltrato eosinofila e micotica del muco è sempre piuttosto abbondante.
La poliposi nasale non sempre può essere diagnosticata per via dell’impossibilità di eseguire una corretta diagnosi mediante indagine con fibre ottiche, pertanto in molti casi la sintomatologia, perfettamente sovrapponibile a quella della rinosinusite, induce in errore.
Non esiste una corrispondenza assoluta tra allergia e poliposi nasale, mentre esiste un sicuro rapporto tra poliposi nasale e asma non allergico.
Oggi la diagnosi delle patologie rinosinusali acute e croniche è molto più precisa e circostanziata, anche grazie a una serie di nuove tecnologie che si sono rese disponibili. Non bisogna mai dimenticare l’anamnesi, cioè la raccolta dei sintomi e di tutte le informazioni che si possono ottenere ascoltando attentamente il racconto dell’iter del paziente, cui deve seguire un’accurata valutazione endoscopica delle cavità nasali al fine di valutare presenza di polipi, edema, rinorrea, sangue nel secreto, crusting e sinechie in caso di interventi precedenti. Può essere interessante anche l’esecuzione di un tampone nasale, la rinomanometria e la TC dei seni paranasali senza mezzo di contrasto, che ormai da più di vent’anni viene considerata la tecnica di imaging di elezione poiché la RX tradizionale non è in grado di fornire l’esatta estensione della patologia e di descrivere dettagliatamente l’anatomia del naso e delle cavità paranasali.


L'approccio terapeutico


La terapia delle rinosinusiti acute o croniche acutizzate giunte per la prima volta alla nostra osservazione dovrebbe essere sempre medica o medico-chirurgica. Il trattamento può prevedere la somministrazione di corticosteroidi in associazione ad antibiotici e irrigazioni nasali con soluzioni saline ipertoniche, i presidi più impiegati e che danno i migliori risultati in tempi più brevi. Certamente in alcuni casi si deve intervenire tempestivamente con la chirurgia, cioè qualora la vita del paziente sia a rischio o lo siano le strutture nobili. Sono utili anche applicazioni topico-locali con associazioni a base di corticosteroidi e antistaminici sotto forma di nebulizzazioni nasali; e non è da sottovalutare il ricorso a cure termali con acque salsobromojodiche, ferrose e solforose, che a fronte di assenza di invasività possono apportare grandi benefici alla qualità della vita del paziente. Bisogna altresì tenere sempre presente che queste ultime applicazioni non devono mai essere praticate durante la fase acuta della malattia.
Per quanto riguarda invece l’approccio chirurgico, negli anni c’è stata una grande evoluzione dal punto di vista tecnico, resa possibile dagli studi di Messerklinger, dall’introduzione delle fibre ottiche e della tecnica endoscopica da parte di Stamberger, Wigand, Kennedy e altri negli anni ’90, definita con il nome di Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS), che ha lo scopo di ripristinare le condizioni fisiologiche normali del naso e delle cavità accessorie collegate.



Conclusione


Le rinosinusiti rientrano, a livello epidemiologico, tra le patologie respiratorie croniche di maggior peso. Esse costituiscono nel loro insieme un serio problema di salute pubblica, con un impatto importante sulla qualità di vita e sulla disabilità dei pazienti e ripercussioni anche di tipo economico su famiglie, comunità e popolazione in generale. Nonostante il progressivo interesse per la patologia rinosinusitica suscitato durante i vari congressi internazionali, alcuni aspetti restano tuttavia sconosciuti e ciò avviene in parte per la mancanza di studi nel lungo periodo su campioni di popolazione selezionati. Pertanto, per un approccio quanto più efficace a questa condizione, è utile che i vari Specialisti coinvolti collaborino con il Medico di Medicina Generale, in modo da arrivare ad approfondire gli aspetti legati ai fattori di rischio e di predisposizione genetica individuale, gli aspetti fisiopatologici che legano alte e basse vie aeree e il ruolo delle infezioni batteriche rinosinusitiche. Questo non potrà che ripercuotersi positivamente sulla qualità di vita dei pazienti stessi e sui costi socio-economici complessivi.



A cura di
Federico Alloesio
Medico Chirurgo, specialista in Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale
ASL- AL Ospedali di Acqui Terme e Casale M.to



Fonti bibliografiche


  1. Castelnuovo P et al. Rinosinusite. Nuove opportunità terapeutiche per un nuovo decennio. Airon Edizioni. 2008.
  2. Lund VJ et al. Staging for rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Sep;117(3 Pt 2):S35-40.
  3. Savolainen S. Allergy in patients with acute maxillary sinusitis. Allergy. 1989 Feb;44(2):116-22.