On Medicine

Anno XIII, Numero 3 - ottobre 2019

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IL PARERE DELLO SPECIALISTA

L’utilizzo del laser nella chirurgia otorinolaringoiatrica

M. Monici, A.R. De Caria

La tecnologia laser, presente in ambito medico già dall’inizio degli anni ’70, permette di trattare numerose patologie ed è applicabile a differenti distretti anatomici. Offre molti vantaggi se messa a confronto con il bisturi freddo; inoltre, consente l’asportazione dei tessuti con minor sanguinamento, modesta infiammazione e una rapida cicatrizzazione. Nell’ambito otorinolaringoiatrico la tecnologia laser viene utilizzata per il trattamento di lesioni di differenti distretti.


Patologie rinologiche


Nel contesto rinologico le applicazioni di tecniche mini-invasive con l’ausilio del laser trovano spazio negli interventi di riduzione del volume dei turbinati inferiori, nella poliposi nasale e in alcune forme di epistassi.
Gli interventi di riduzione dei turbinati possono essere eseguiti con l’ausilio di laser a diodi, a CO2 o con Nd-YAG, anche in anestesia locale, in alternativa alle tecniche tradizionali di turbinectomia parziale o di decongestione sottomucosa. Il principale vantaggio di tale metodica è quello di ottenere una buona emostasi, anche se si possono osservare effetti indesiderati quali la formazione di escare, croste e tessuto cicatriziale che alterano la normale funzionalità nasale.
Nella poliposi nasosinusale varie tecniche chirurgiche di tipo mini-invasivo possono essere combinate tra loro per garantire le maggiori possibilità di successo. La scelta della tecnica è influenzata dall’estensione delle formazioni polipoidi, che viene valutata pre-operatoriamente tramite imaging (solitamente TC del massiccio facciale senza mezzo di contrasto). Nei casi di poliposi nasale iniziale, nel controllo delle recidive dopo chirurgia endoscopica e nei casi in cui si opti per una semplice disostruzione possono essere indicati interventi mini-invasivi con “microdebrider” e laser in anestesia locale in sedazione. Nelle forme di epistassi che risultano essere resistenti alle comuni terapie, può essere indicata la fotocoagulazione con laser dei vasi responsabili del sanguinamento.
Nei casi più complessi e nel trattamento delle teleangectasie emorragiche ereditarie (HHT o sindrome di Rendu-Osler), il laser a diodi permette di trattare vasi in modo settoriale e mirato, riducendo inoltre il danno alla mucosa nasale.

Patologie del cavo orale


Il trattamento chirurgico di lesioni benigne (epulidi, fibromi o papillomi) può avvalersi dell’utilizzo di laser. È riportato inoltre l’impiego della tecnologia laser anche per altri disturbi della cavità orale, quali la patologia litiasica delle ghiandole salivari maggiori in scialoendoscopia, la sindrome della bocca urente, le stomatiti ricorrenti e per l’exeresi di lesioni precancerose o francamente neoplasiche.

Patologie del distretto orofaringeo


L’utilizzo del laser trova applicazione nella chirurgia della regione tonsillare e ha permesso di ridurre il sanguinamento intra-operatorio, senza però ottenere un miglioramento della morbilità post-operatoria. Il laser CO2 determina un significativo incremento di temperatura localmente con danni termici laterali e risulta essere meno efficace dell’elettrobisturi, per quanto riguarda l’emostasi, consentendo la coagulazione di vasi di circa 0,5 mm di calibro.
Oltre al laser CO2, altre varietà di laser sono state impiegate nella tonsillectomia; il KTP-532 laser si dimostra molto più maneggevole e possiede un maggior potere emostatico rispetto al CO2, fotocoagula vasi di 1,5 mm di diametro e svolge un’azione di taglio più rapida anche rispetto al Nd:YAG-laser; di contro, il KTP-532 e, ancor di più, il Nd:YAG-laser determinano una grande dispersione di energia all’interno dei tessuti e possono esitare in vaste aree di necrosi circostante.
Le tecniche chirurgiche mininvasive possono inoltre essere applicate nell’ambito della roncopatia cronica e della sindrome da apnee ostruttive del sonno (OSAS), principalmente sostenute da ipertrofia delle tonsille palatine, prolasso del palato molle e dell’ugola e ipertrofia della tonsilla linguale. Nei casi più semplici di russamento od OSAS lieve, le procedure laser in anestesia locale mirano a ottenere una retrazione del palato molle. Nei casi più avanzati, l’uvulofaringopalatoplastica a mezzo laser CO2 pulsato (LAUP), anche in anestesia locale, permette l’allargamento dello spazio orofaringeo al fine di eleminare o ridurre l’ostruzione del palato molle verso la mucosa posteriore ed i pilastri tonsillari. Lo sviluppo tecnologico ha inoltre permesso di utilizzare degli approcci minimamente invasivi all’orofaringe anche in ambito oncologico, sia con laser CO2 che con chirurgia robot-assistita, garantendo ottimi risultati oncologici e soprattutto funzionali.

Patologie otologiche


Il laser CO2 può essere utilizzato nella terapia dell’otosclerosi, un processo distrofico della capsula labirintica che si presenta con ipoacusia in genere bilaterale trasmissiva o mista con tendenza ad un andamento progressivo. Il trattamento chirurgico, mediante platinotomia calibrata con microperforatore o con utilizzo di laser (a CO2, ad Argon, a diodi), in anestesia locale o generale, risulta, quando possibile, il trattamento di scelta.

Patologie laringee


In questo ambito l’utilizzo del laser ha avuto un notevole sviluppo: dal trattamento di piccole lesioni delle corde vocali (noduli e polipi) si è infatti progressivamente passati all’exeresi di neoplasie maligne glottiche e sovraglottiche. Il laser CO2, sempre accoppiato ad un microscopio dedicato ed a micromanipoli in grado di focalizzare il raggio incidente al tessuto bersaglio, ha permesso di standardizzare interventi sempre più selettivi che garantiscono al tempo stesso radicalità oncologica e buona preservazione della funzione d’organo. La chirurgia endoscopica con laser CO2 richiede, nella maggior parte dei casi, solo 1-2 giorni di ricovero, permette interventi curativo-diagnostici in unica seduta e, qualora necessario, è una procedura ripetibile. L’attuale sviluppo tecnologico di tali laser ha favorito il concetto di “day-hospital”, che consente al malato di ottenere trattamenti diagnostici e terapeutici in un solo giorno di ricovero e in totale sicurezza.
Nella gestione delle lesioni superficiali e pre-cancerose della laringe, quali la displasia o il carcinoma in situ, è importante che l’asportazione avvenga senza complicazioni. Per ridurre al minimo i danni e la conseguente formazione di tessuto cicatriziale è stato recentemente introdotto il trattamento mediante fotocoagulazione con laser KTP, che sembrerebbe garantire un minor danno alla struttura della corda vocale.

Lo sviluppo tecnologico attuale favorisce una medicina più “semplice”, degenze più brevi, tutto a favore del malato a cui si consente di ottenere i trattamenti diagnostici e terapeutici necessari senza interrompere le proprie abituali attività. La cura di numerose patologie ORL con il laser risponde a questa evoluzione e alle richieste dei pazienti, spesso preoccupati all’idea di un intervento chirurgico e dell’anestesia generale ad esso associata.


A cura di
Matilde Monici
Struttura Complessa di Otorinolaringoiatria, Dipartimento Neuroscienze,
Ospedale C.Poma - ASST Mantova

Antonio Rocco De Caria
Struttura Complessa di Otorinolaringoiatria,
Ospedale Guglielmo da Saliceto, Piacenza


Bibliografia di riferimento


  • Tirelli G, Boscolo Nata F, Bussani R et al. How we improve the transoral resection for oral and oropharyngeal cancer: the CO2 waveguide laser. Eur Arch Otorrhinolaryngol 2019;276(8):2301-10.
  • Crosetti E, Fantini M, Maldi E et al. Open partial horizontal laryngectomy using CO2 fiber laser. Head Neck 2019;41(8):2830-4.
  • Poje G, Kavanagh MM. Hereditary haemorrhagic telangeiectasia-laser treatment of epistaxis. Ear Nose Throat J 2017;96(9):E10-E14.
  • Il laser a CO2 nella chirurgia endoscopica della laringe - Relazione Ufficiale LXXXVIII Congresso Nazionale di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale; 2001.
  • Matković S, Kitanoski B, Malicević Z. Advantages of CO2 laser use in surgical management of otosclerosis. Vojnosanit Pregl 2003;60(3):273-8.