On Medicine
Anno XIV, Numero 1 - marzo 2020
APPROFONDIMENTI
GUIDA ALLA CONOSCENZA DELLE PRINCIPALI PATOLOGIE RETINICHE
Una serie di articoli sulle principali patologie retiniche scritti da Ortottisti di provata esperienza
Parte III - Sicurezza ed efficacia degli anti-VEGF: esperienze con i pazienti
PRINCIPALI PATOLOGIE RETINICHE E TRATTAMENTO
La retina è il tessuto neurologico dell’occhio ed è la sede della formazione della visione; qualunque patologia interessi tale struttura può comportare la perdita della vista.
Nella porzione centrale del polo posteriore della retina si trova la macula, l’area deputata alla visione per eccellenza ad altissima richiesta metabolica. Al centro della macula è presente una lieve depressione definita fovea.
Degenerazione maculare legata all'età
La degenerazione maculare legata all’età (AMD) è la principale causa di deficit della visione e presenta come luogo di interesse primario la macula. L’incidenza si osserva maggiormente nei paesi occidentali e industrializzati. In Italia la forma avanzata della patologia affligge circa il 5% della popolazione tra i 60 e i 79 anni, e la prevalenza sale al 10,4% nei soggetti di età superiore ad 80 anni. Si tratta di una patologia multifattoriale in cui intercorrono fattori genetici, ambientali e stile di vita (età, genere, dieta, fumo, esposizione alla luce e uso di farmaci sistemici).
La degenerazione maculare senile può assumere due forme: quella secca o atrofica e quella umida o essudativa (wAMD). La prima è certamente la più comune, ha un’evoluzione lenta e non prevedibile nei tempi ed è caratterizzata da aree di atrofia più o meno estese. La forma umida ha un andamento rapido e progressivo costituito da formazione di neovasi patologici negli strati della retina. I pazienti con AMD iniziale presentano lesioni retiniche ma quasi sempre mantengono un buon livello di acuità visiva. L’AMD evoluta provoca una grave perdita della capacità visiva causata da uno scotoma centrale (zona centrale di cecità) secondario alla formazione di neovasi in prossimità o al centro della macula.
La degenerazione maculare senile può assumere due forme: quella secca o atrofica e quella umida o essudativa (wAMD). La prima è certamente la più comune, ha un’evoluzione lenta e non prevedibile nei tempi ed è caratterizzata da aree di atrofia più o meno estese. La forma umida ha un andamento rapido e progressivo costituito da formazione di neovasi patologici negli strati della retina. I pazienti con AMD iniziale presentano lesioni retiniche ma quasi sempre mantengono un buon livello di acuità visiva. L’AMD evoluta provoca una grave perdita della capacità visiva causata da uno scotoma centrale (zona centrale di cecità) secondario alla formazione di neovasi in prossimità o al centro della macula.
Neovascolarizzazione coroideale miopica
La miopia è una delle più comuni anormalità oculari nel mondo. Le conseguenze visive aumentano in frequenza e gravità progressivamente all’aumentare delle diottrie di miopia. Ci si riferisce ad una miopia elevata o patologica quando gli occhi presentano una refrazione maggiore di 6 diottrie. Tra le alterazioni più frequenti risultano rotture retiniche e sviluppo di una neovascolarizzazione (mCNV).
Edema maculare diabetico
La retinopatia diabetica ha un’incidenza direttamente proporzionale alla durata della malattia. Si tratta di un’alterazione del microcircolo capillare retinico dovuto alla rottura della barriera emato-retinica. Una caratteristica fondamentale è la formazione dell’edema maculare diabetico (DME) che può essere distinto in lieve, anche detto no-center involved, e moderato, center involved. Il paziente tipicamente avverte una notevole riduzione della vista, anomalie nella distinzione dei colori e riduzione dell’adattamento al buio. Molto spesso si possono riscontrare cisti intraretiniche con accumulo di fluido che talvolta possono causare uno pseudoforo maculare.
Occlusioni delle vene retiniche
Le occlusioni venose retiniche determinano un aumento della pressione venosa e capillare con ristagno ematico. Le conseguenze son un’ipossia retinica, emorragie retiniche, formazione di aree ischemiche e possibile edema maculare. L’occlusione può interessare vasi di calibro grande, medio o piccolo. Principalmente distinguiamo l’occlusione della vena centrale della retina (CRVO) e quella di branca (BRVO). La conseguenza principale delle occlusioni è l’accumulo di fluido nella retina centrale, edema maculare post-trombotico e proliferazione di neovasi conseguente alla sofferenza ischemica della porzione interessata.
Trattamento
L’AMD, l’edema maculare diabetico, la neovascolarizzazione coroideale di tipo miopico e parte delle occlusioni possono essere trattate con gli inibitori di VEGF.
Nella genesi della neovascolarizzazione sono coinvolti diversi fattori di crescita tra cui il vascular endothelial growth factor (VEGF). Le cellule endoteliali dei neovasi non dispongono della stessa barriera dei vasi fisiologici, infatti possono perdere fluido ed essere soggetti ad emorragie. La conseguenza della proliferazione consiste nella formazione di una cicatrice fibrovascolare e perdita dell’acuità visiva.
La terapia farmacologica avviene tramite l’iniezione intravitreale di farmaci anti-angiogenetici che agiscono inibendo il VEGF. Il punto cardine nel trattamento con tali farmaci è il follow up delle iniezioni effettuato nei tempi e nei modi suggeriti dall’oculista per garantire la giusta efficacia terapeutica.
Nella genesi della neovascolarizzazione sono coinvolti diversi fattori di crescita tra cui il vascular endothelial growth factor (VEGF). Le cellule endoteliali dei neovasi non dispongono della stessa barriera dei vasi fisiologici, infatti possono perdere fluido ed essere soggetti ad emorragie. La conseguenza della proliferazione consiste nella formazione di una cicatrice fibrovascolare e perdita dell’acuità visiva.
La terapia farmacologica avviene tramite l’iniezione intravitreale di farmaci anti-angiogenetici che agiscono inibendo il VEGF. Il punto cardine nel trattamento con tali farmaci è il follow up delle iniezioni effettuato nei tempi e nei modi suggeriti dall’oculista per garantire la giusta efficacia terapeutica.
ESPERIENZE CLINICHE
Sono stati selezionati 5 pazienti per le diverse patologie descritte: due pazienti con degenerazione maculare di tipo essudativo, un paziente con occlusione venosa retinica di branca, un paziente con edema maculare diabetico e, infine, un paziente con neovascolarizzazione coroideale
miopica.
Ogni paziente è stato sottoposto a valutazione della BCVA (best corrected visual acuity) cioè alla valutazione della massima acuità visiva che l’occhio può esprimere.
I pazienti sono valutati con OCT (tomografia a coerenza ottica), ove necessario con OCTA (angiografia OCT), per valutare la presenza e l’entità della lesione e valutazione del fondo oculare.
Gli esami sono stati ripetuti successivamente a ogni iniezione intravitreale al fine di valutare ogni variazione e applicare un piano terapeutico sempre più specifico per ogni paziente.
miopica.
Ogni paziente è stato sottoposto a valutazione della BCVA (best corrected visual acuity) cioè alla valutazione della massima acuità visiva che l’occhio può esprimere.
I pazienti sono valutati con OCT (tomografia a coerenza ottica), ove necessario con OCTA (angiografia OCT), per valutare la presenza e l’entità della lesione e valutazione del fondo oculare.
Gli esami sono stati ripetuti successivamente a ogni iniezione intravitreale al fine di valutare ogni variazione e applicare un piano terapeutico sempre più specifico per ogni paziente.
Figura 1. Valutazione della BCVA nei follow up a 1 mese dall'iniezione (dati Studio oculistico dott. Luigi Baglioni)
Nella Figura 1 osserviamo le variazioni dell’acuità visiva dei pazienti durante i controlli a distanza di un mese dall’iniezione. La maggioranza dei pazienti, al termine dello studio dei vari trattamenti, presenta una acuità visiva uguale o superiore a 6/10.
Nei pazienti affetti da wAMD (degenerazione maculare essudativa) trattati con iniezioni intravitreali, all’inizio del trattamento sono stati eseguiti OCT ed angio-OCT per valutare la grandezza della membrana neovascolare e la presenza di fluido intraretinico. L’esame OCT è stato ripetuto ad ogni controllo. L’Angio-OCT eseguito alla fine di un ciclo di iniezioni intravitreali ha mostrato una riduzione della grandezza della membrana e durante i follow up il paziente ha mostrato una stabilizzazione della visione.
Il paziente con neovascolarizzazione coroideale miopico (MCNV) è stato sottoposto a trattamento intravitreale con un inibitore di VEGF in entrambi gli occhi.
Il paziente con occlusione venosa retinica di branca è stato trattato con un ciclo di tre iniezioni intravitreali, mostrando un significativo recupero visivo. Durante i controlli le scansioni effettuate hanno mostrato un notevole aumento dell’edema e si è pertanto resa necessaria un’iniezione di desametasone.
Infine, il paziente affetto da edema maculare diabetico è stato trattato con iniezioni di desametasone e, in seguito, con un inibitore di VEGF, mostrando una stabilità finale del visus sui 9/10 con recupero eccellente della visione.
Tutti i pazienti sono strettamente controllati ogni mese per la valutazione dell’eventuale presenza di recidive.
Nei pazienti affetti da wAMD (degenerazione maculare essudativa) trattati con iniezioni intravitreali, all’inizio del trattamento sono stati eseguiti OCT ed angio-OCT per valutare la grandezza della membrana neovascolare e la presenza di fluido intraretinico. L’esame OCT è stato ripetuto ad ogni controllo. L’Angio-OCT eseguito alla fine di un ciclo di iniezioni intravitreali ha mostrato una riduzione della grandezza della membrana e durante i follow up il paziente ha mostrato una stabilizzazione della visione.
Il paziente con neovascolarizzazione coroideale miopico (MCNV) è stato sottoposto a trattamento intravitreale con un inibitore di VEGF in entrambi gli occhi.
Il paziente con occlusione venosa retinica di branca è stato trattato con un ciclo di tre iniezioni intravitreali, mostrando un significativo recupero visivo. Durante i controlli le scansioni effettuate hanno mostrato un notevole aumento dell’edema e si è pertanto resa necessaria un’iniezione di desametasone.
Infine, il paziente affetto da edema maculare diabetico è stato trattato con iniezioni di desametasone e, in seguito, con un inibitore di VEGF, mostrando una stabilità finale del visus sui 9/10 con recupero eccellente della visione.
Tutti i pazienti sono strettamente controllati ogni mese per la valutazione dell’eventuale presenza di recidive.
RUOLO DELL’ORTOTTISTA
Un anello di giunzione tra lo specialista e il paziente è la figura dell’ortottista ed assistente in oftalmologia. Questa figura professionale opera in molti ambiti: preventivo, riabilitativo e diagnostico, in stretta collaborazione con medico oculista.
In tale contesto, l’ortottista si occupa della valutazione della BCVA e dell’esecuzione di esami strumentali e diagnostici fondamentali quali OCT e angio-OCT. Durante i follow up, il professionista ha il compito di assistere il paziente nella gestione e comprensione dell’iter terapeutico al fine di affrontare al meglio le cure necessarie. Uno degli aspetti più complicati e difficili da comprendere è infatti l’instabilità di tali patologie. Il cammino terapeutico deve essere vissuto con tranquillità e fiducia nei confronti dello specialista e dell’equipe che lo affianca.
Un diritto fondamentale del paziente è la formazione base per la conoscenza del trattamento, in quanto la scarsa informazione o l’assistenza inadeguata sono oggi inaccettabili.
In tale contesto, l’ortottista si occupa della valutazione della BCVA e dell’esecuzione di esami strumentali e diagnostici fondamentali quali OCT e angio-OCT. Durante i follow up, il professionista ha il compito di assistere il paziente nella gestione e comprensione dell’iter terapeutico al fine di affrontare al meglio le cure necessarie. Uno degli aspetti più complicati e difficili da comprendere è infatti l’instabilità di tali patologie. Il cammino terapeutico deve essere vissuto con tranquillità e fiducia nei confronti dello specialista e dell’equipe che lo affianca.
Un diritto fondamentale del paziente è la formazione base per la conoscenza del trattamento, in quanto la scarsa informazione o l’assistenza inadeguata sono oggi inaccettabili.
Marta Parisi
Ortottista Assistente Oftalmologica, Arpino (FR)
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