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Anno XI, Numero 1 - gennaio 2017

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FOCUS

Ernioplastica Tension-Free di ernia inguinale in anestesia locale, nostra esperienza

Petracca G

Introduzione


Ogni anno in tutto il mondo vengono effettuati circa venti milioni di interventi chirurgici per ernia inguinale primitiva o ricorrente e l’ernioplastica tension-free rimane una delle procedure più effettuate nei reparti di chirurgia.1 Diversi studi hanno dimostrato la superiorità del metodo tension-free rispetto alle riparazioni classiche, in termini di percentuali di recidive, morbilità post-operatoria e soddisfazione del paziente.2 L’anestesia locale, nei Centri dedicati al trattamento delle ernie, è considerata il metodo di scelta, mentre nella pratica chirurgica generale essa è impiegata solo nel 5-8% dei pazienti, generalmente per la paura del dolore intra-operatorio.3-6 I vantaggi dell’anestesia locale sono rappresentati dalla semplicità, dalla sicurezza, dalla durata dell’analgesia post-operatoria, dalla mobilizzazione precoce, dai bassi costi e dalla minor incidenza di potenziali effetti cardiovascolari osservati con l’anestesia loco-regionale (spinale, epidurale) o generale. Studi recenti hanno riportato che l’anestesia locale sembrerebbe essere associata a un maggiore rischio di recidive,7 sebbene questi risultati hanno evidenziato che ciò si verifica più spesso dopo riparazione di ernie primitive rispetto alla riparazione di ernie recidive.5,8 Scopo di questo studio è descrivere l’ernioplastica tension-free di ernia inguinale in anestesia locale con approccio anteriore, al fine di valutare la fattibilità, la sicurezza e l’efficacia della riparazione in elezione delle ernie inguinali e il loro esito in termini di recidiva e di dolore inguinale cronico.


Materiali e metodi


Abbiamo analizzato in retrospettiva le cartelle cliniche di tutti i pazienti ricoverati dal Gennaio 2010 fino ad Aprile 2011 con diagnosi di ernia inguinale che sono stati sottoposti a ernioplastica elettiva tension-free con approccio anteriore in anestesia locale. Dopo aver ottenuto il consenso scritto, tutte le procedure chirurgiche sono state avviate in anestesia locale. A tutti i pazienti è stata effettuata la profilassi antibiotica “breve termine” con ceftazidime, di solito somministrata un’ora prima dell’intervento. Nei pazienti ad alto rischio è stata somministrata eparina a basso peso molecolare per prevenire la trombosi venosa profonda. I pazienti sono stati mobilizzati precocemente dopo l’intervento chirurgico e sono stati generalmente dimessi dopo un periodo di osservazione di 6-24 ore. Nei casi in cui è stato utilizzato un drenaggio in aspirazione, questo è stato rimosso il giorno della dimissione. Dopo la dimissione, i pazienti sono stati seguiti in regime ambulatoriale a una settimana, a un mese e a tre mesi. Sono stati registrati sia il tempo operatorio che la durata della permanenza in ospedale dopo l’operazione. I tassi di recidiva sono stati determinati dall’esame clinico. Sono stati presi in esame anche gli effetti delle malattie associate, le complicanze e il dolore inguinale cronico.


Tecnica operatoria


L’anestesia locale è stata effettuata con la tecnica proposta da Amid, con il blocco combinato del nervo ileo-inguinale.

  1. Iniezione alla spina iliaca anteriore superiore. Circa 5-10 ml di miscela vengono iniettati 2-3 cm medialmente alla spina iliaca anteriore superiore per ottenere il blocco dei nervi ileo-inguinale, ileo-ipogastrico e genito-femorale (Figura 1).

    2. Figura 1


  2. Infiltrazione sottocutanea. Circa 5 ml di miscela sono infiltrati lungo la linea di incisione usando un ago 25 G lungo 5 cm inserito nel sottocute parallelamente alla superficie cutanea. Si continua l’infiltrazione avanzando l’ago. La somministrazione della sostanza deve sempre essere preceduta dall’aspirazione per evitare la somministrazione intravasale. Questo step blocca le terminazioni nervose sottocutanee e riduce il disagio dell’infiltrazione intradermica, che è la fase più fastidiosa dell’anestesia locale.

  3. Iniezione intradermica (realizzazione del pomfo cutaneo). L’ago precedentemente inserito nel piano sottocutaneo viene lentamente ritirato fino a quando la punto dell’ago non raggiunge il livello intradermico. A questo punto, senza estrarre l’ago completamente, viene eseguita l’infiltrazione intradermica e la formazione del pomfo cutaneo con circa 3 ml di miscela lungo la linea di incisione. È stata suggerita l’aggiunta di una soluzione di bicarbonato che aumenta il pH della miscela e quindi riduce il bruciore della iniezione intradermica (Figura 2).

    4. Figura 2


  4. Iniezione sottocutanea profonda. 10 ml di miscela vengono iniettati nel tessuto sottocutaneo profondo mediante inserzione verticale dell’ago rispetto al piano cutaneo per circa 2 cm. Anche in questo caso prima dell’iniezione della miscela bisogna sempre aspirare.

  5. Infiltrazione della fascia. Circa 8-10 ml di miscela anestetica viene iniettata immediatamente sotto l’aponeurosi del muscolo grande obliquo esterno. Questa iniezione nel canale inguinale chiuso anestetizza i tre nervi che decorrono in tale sede. Inoltre, si separa l’aponeurosi obliqua esterna dal nervo ileo-inguinale sottostante, diminuendo così la probabilità che il nervo venga lesionato durante l’incisione dell’aponeurosi (Figura 3).

    6. Figura 3


  6. Iniezione del tubercolo pubico e del sacco erniario. Occasionalmente l’infiltrazione di pochi ml di miscela a livello del tubercolo pubico e del sacco erniario si rende necessaria per ottenere una anestesia locale completa. Un maggiore prolungamento dell’anestesia locale può essere ottenuta spruzzando 10 ml di miscela con l’aggiunta di adrenalina nel canale inguinale prima della chiusura della fascia aponeurotica, del tessuto sottocutaneo e della cute.

    Viene individuato il nervo ileo-inguinale e salvaguardato (Figura 4). Isolato il sacco erniario (Figura 5), questo viene aperto (Figura 6), sezionato e affondato.

Figura 4


Figura 5


Figura 6


Si confeziona la plastica erniaria secondo la tecnica tension-free di Licthenstein con rete in polipropilene (Figura 7).

Figura 7


Si procede quindi con la chiusura della fascia aponeurotica, il posizionamento di un drenaggio, se occorre, e la chiusura a strati del sottocutaneo e della cute (Figure 8-9).

Figura 8


Figura 9



La manipolazione delicata e l’assenza di trazione eccessiva dovrebbero essere praticate per ridurre al minimo le possibilità di danneggiare il funicolo spermatico. L’incidenza dell’atrofia testicolare può essere significativamente ridotta isolando il sacco erniario in alto nel canale inguinale, suturando la parte prossimale e lasciando la parte distale in sede, così da evitare la dissezione dal funicolo. Il dolore cronico inguinale dev’essere visto come un endpoint essenziale quando si esaminano i risultati della chirurgia erniaria. Nella nostra serie abbiamo avuto un solo caso (4%) di paziente con dolore inguinale cronico. Si verifica più frequentemente nelle recidive e la sua incidenza aumenta se viene adottato l’approccio anteriore, soprattutto a causa dell’estesa dissezione che si deve attuare con tale metodica. L’uso dell’anestesia locale, limitando la dissezione nel canale inguinale, potrebbe essere utile a ridurre l’incidenza del dolore cronico disabilitante.

Risultati

Da Gennaio 2010 ad Aprile 2011 abbiamo sottoposto a intervento chirurgico di ernioplastica tension-free 30 pazienti adulti per ernia inguinale primitiva: 24 di sesso maschile e 6 di sesso femminile, con età media di 44 anni (range 18-85). L’ernia inguinale era monolaterale in 29 pazienti (97%) e bilaterale in 1 paziente (3%). In 27 soggetti (90%) l’ernia era riducibile, in 3 casi (10%) era cronicamente intasata. L’anestesia locale è stata utilizzata in tutti i pazienti. In nessun caso si è passati dall’anestesia locale a quella generale per concludere la procedura in modo sicuro a causa del disagio intra-operaorio o del dolore. Tutti i pazienti sono stati trattati secondo la tecnica tension-free di Lichtenstein. Il sacco erniario è stato dissecato e aperto in 25 casi (83%), nei rimanenti 5 (17%) è stato semplicemente isolato e affondato. Non sono state registrate complicanze intra-operatorie, né locali né generali. Il tempo medio dell’intervento è stato di 50 minuti (35-90 min.). Un drenaggio in aspirazione è stato posizionato in 11 pazienti (37%) e rimosso dopo 24 ore. Il dolore post-operatorio è stato minimo e facilmente controllabile con l’uso di un solo analgesico nelle prime 48 ore. Non si è verificato alcun caso di sanguinamento venoso dai vasi epigastrici inferiori, per cui non è stato necessario reintervenire. Ci sono stati 3 casi (10%) di ritenzione acuta di urina. Abbiamo osservato un solo caso di ematoma scrotale, nessuno di infezione della ferita, di orchite e di atrofia testicolare. Dopo 3 mesi dall’intervento si è verificato un caso con nevralgia inguinale di tipo cronico. Nessun caso di mortalità. Il tempo medio di ricovero è stato di 16 ore (range 10-28 ore). Dopo un follow-up medio di tre mesi non si è verificata alcuna recidiva. Dolore inguinale persistente si è verificato in un solo paziente. Non ci sono state correlazioni statisticamente importanti tra comorbilità preoperatoria, tipo di ernia, tempo operatorio e recidive. Non ci sono state nemmeno correlazioni tra complicanze post-operatorie immediate o tardive.

Discussione

La riparazione dell’ernia inguinale è l’intervento più comune effettuato dai chirurghi generali. Da quando Bassini1 descrisse per la prima volta il suo metodo rivoluzionario per la riparazione dell’ernia, numerose tecniche e varianti sono state sperimentate con risultati variabili. La tecnica di Licthenstein con mesh tension-free ha aperto una nuova era nella riparazione delle ernie inguinali in termini di tassi di recidiva, morbilità post-operatoria e soddisfazione del paziente.2 Sono stati osservati pochi casi di recidiva dopo intervento primario con mesh rispetto ai trattamenti tradizionali. I vantaggi della riparazione con mesh rispetto alle riparazioni tradizionali, tuttavia sembrerebbero essere più apparenti che reali. Recenti studi hanno dimostrato che entrambe le procedure hanno presentato un aumento lineare dei tassi di reintervento, che è stato ritardato di due anni nei portatori di mesh rispetto ai non portatori di protesi, indicando così più un problema biologico di rimodellamento della cicatrice piuttosto che un problema di tecnica operatoria.9 L’esito a lungo termine dell’ernioplastica generalmente si ritiene non essere influenzato dal metodo di anestesia usato,8 anche se studi recenti hanno dimostrato che l’anestesia locale è associata a un rischio leggermente più elevato di recidiva.7,10,11 Questo dato sembra essere associato più alle riparazioni delle ernie primarie che a quelle recidive.8 Questa associazione, se confermata da studi prospettici randomizzati, potrebbe essere spiegata col fatto che l’anestesia locale viene utilizzata prevalentemente nei soggetti ad alto rischio nei quali l’anestesia generale è controindicata per problemi emodinamici. Di fatto, l’età dei pazienti e altri fattori di rischio, quali il fumo, il tipo di ernia e la presenza di comorbilità, possono influenzare i risultati a breve e lungo termine.9
Questo fatto è molto importante, non solo per il tipo di riparazione chirurgica più adeguato, ma anche per il tipo di anestesia più sicuro da effettuare al paziente. L’uso dell’anestesia locale monitorata è particolarmente indicato nei pazienti adulti con patologie correlate recidive.5 Ci sono delle evidenze considerevoli a supporto dell’uso dell’anestesia locale nei pazienti ad alto rischio, non solo per la sua semplicità, sicurezza, analgesia post-operatoria più lunga, mobilizzazione più precoce e bassi costi ma soprattutto per la riduzione degli effetti cardiovascolari legati all’anestesia regionale o generale.8,12,13 In effetti complicanze cardiovascolari, polmonari e urinarie possono verificarsi dopo intervento per ernioplastica, specialmente se tale procedura viene eseguita in anestesia regionale o generale.14 La decisione di sottoporre a intervento in anestesia locale i pazienti ASA III-IV è quindi consigliabile. Inoltre, l’anestesia locale comporta un periodo di ricovero più breve. Questo è un vantaggio non trascurabile perché riduce la possibilità di infezioni nosocomiali e consente un rapido ritorno alle attività quotidiane. Nonostante i notevoli vantaggi della tecnica è stupefacente osservare come la stessa sia poco praticata al di fuori dei Centri dedicati. La mancanza di esperienza, le preferenze personali e la paura di creare disagio e dolore al paziente durante l’intervento potrebbero spiegare il suo uso limitato tra i chirurghi generali.15,16 Infatti, i numerosi metodi di ernioplastica attualmente proposti possono essere eseguiti in modo efficiente e sicuro in anestesia locale. Una controindicazione relativa all’uso dell’anestesia locale può essere il riconoscimento pre-operatorio di irriducibilità, a causa dell’elevato tasso di conversione in anestesia. Nella nostra serie 3 pazienti (10%) avevano una ernia cronicamente intasata ma non per questo si è deciso di convertire l’intervento in anestesia generale.

Conclusioni

Concludiamo dicendo che l’uso dell’anestesia locale è indicato nell’ernia inguinale recidiva non solo per la sua semplicità sicurezza e più lunga analgesia postoperatoria, ma soprattutto per la mancanza di potenziali effetti cardiovascolari osservati con l’anestesia generale. Essa consente la separazione dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno dai tessuti sottostanti (muscoli e mesh) e dal nervo ileo-inguinale, se presente, limitando l’estensione della dissezione riducendo così le complicanze e il dolore inguinale cronico post-operatorio.


A cura di:
Petracca G
Dirigente medico Reparto di Chirurgia Generale
Ospedale Civile “G. Jazzolino” – Vibo Valentia



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